每月病例报道

5月病例:对药物难治性房颤实行肺静脉隔离术前需先进行心脏CT血管成像以诊断机械性二尖瓣功能障碍

发布时间:2016-05-06            发布者:
 

 

本月病例

众所周知,SCCT是致力于保证患者合理使用心血管CT的全球性专业医学协会。为配合SCCT教学任务,“本月病例”系列展示不同临床情景下心血管CTA。这一系列由SCCTFiRST)委员会研究员及常务领导牵头。有任何反馈或疑问可发送至info@scct.org 

 

 

对药物难治性房颤实行肺静脉隔离术前需先进行心脏CT血管成像以诊断机械性二尖瓣功能障碍

Emilio Fentanes, MD1; Dustin M Thomas, MD1

1Cardiology Division, Department of Medicine

Brooke Army Medical Center, San Antonio, TX

 译者:于易通(国家心血管病中心,中国医学科学院阜外医院放射影像科)

 

 

临床背景

48岁患有严重二尖瓣反流的男性,接受过双瓣叶机械性二尖瓣置换术(MVR),因药物抵抗性房颤进行肺静脉隔离术(PVI前实施了心脏CTA检查。必须注明的是,该病人曾患有华法林不耐受,并且合并因急性机械性二尖瓣(MV)血栓所致的血栓栓塞事件,后成功接受了溶栓治疗。现在,该病人除了阵发性心律失常无其他症状。对于该病人过去6个月偶发的亚治疗INR值,回顾他的实验室检查数据很重要,现在他的INR值为2.0仍处于亚治疗状态(治疗有效的INR值为2.5-3.5)

在心脏CTA检查之前,行经食道超声(TEE)偶然发现,心率72bpm时跨越机械二尖瓣的平均压力梯度提高至11mmHg,比之前的心超有所提高(Figure 1)。由于明显的伪影干扰,TEE上机械二尖瓣叶显像很差。 

Fig 1.jpg

Figure 1

 

 

 

图像发现

    心脏CTA投射二腔心层面收缩期 (Figure 2A) 和舒张期 (Figure 2B) 以及四腔心层面收缩期 (Figure 2C)和舒张期 (Figure 2D)如图所示,显示出稳定的置换的机械性二尖瓣后叶(白箭)。二腔心层面心脏CTA投射放大图(Figure 3)以稳定的二尖瓣后叶为中心,能够更清楚地看到粘附于二尖瓣后叶的心室表面的软组织密度影,其CT衰减值为75.8HU。基于这些发现,并且病人没有其他症状,可以诊断为慢性二尖瓣血栓形成。肺静脉隔离术时在心脏收缩期(Figure 4A)和舒张期(Figure 4B) 进行荧光透视检查,进一步印证了该诊断。
 
Fig 2.jpg
Figure 2A 2B 2C 2D
 
Fig 3.jpg
Figure 3
 
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Figure 4A 4B

 
 

讨论

    人工瓣膜(PV)阻塞通常由经食道超声(TTE)诊断 (1)。经食道超声多普勒探寻人工瓣膜阻塞相当敏感,但是确定获得性机械人工瓣膜阻塞的病因很具挑战,因为机械假体所致的图像伪影很严重 (2)。随着CT扫描技术发展,多排螺旋CT (MDCT)已成为证实瓣叶功能障碍、评估置换瓣膜解剖以及根据形态学和位置潜在区分血管翳和血栓的强有力的成像方式(3)。
     近期发表的前瞻性观察性试验利用64排MDCT评估MDCT在区分血管翳及血栓何者为人工瓣膜功能障碍病因方面的能力。该分析观察到,对于与人工瓣膜有关的CT衰减值≥145HU的软组织,从血栓中区别出血管翳的敏感性和特异性都很高(分别为87.5%、95.5%)。另外,该研究还发现与衰减值在90-145HU之间的肿块相比,CT衰减值<90HU的肿块中的血栓更易完全溶解(4)。 该病例强调心脏CTA评估出的病理学的适用范围,尤其在房颤病人施行肺静脉隔离术的计划中。心脏CTA是对植入机械性二尖瓣假体患者进行多普勒心超发现异常结果后进一步的确诊检查方法,另外它也可提供充足的左心房图片以促进经导管房颤消融术成功实施。除此之外,CTA可准确诊断二尖瓣狭窄,这为帮助制定房颤患者的管理决定提供重要信息。该患者作为心脏团队方法的一部分进行讨论。基于他缺少症状、并且担心不能遵循接下来的抗凝,溶栓治疗只能推迟。

 

 

 

 

参考文献

1. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound: a report From the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, developed in conjunction with the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association, the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2009;22:975-1014; quiz 1082-4.

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2014;63:e57-e185.

3. Tanis W, Habets J, van den Brink RB, Symersky P, Budde RP, Chamuleau SA. Differentiation of thrombus from pannus as the cause of acquired mechanical prosthetic heart valve obstruction by non-invasive imaging: a review of the literature. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:119-29.

4. Gunduz S, Ozkan M, Kalcik M et al. Sixty-Four-Section Cardiac Computed Tomography in Mechanical Prosthetic Heart Valve Dysfunction: Thrombus or Pannus. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8.

 

 

 

 



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