一、课题概述

冠心病系危害国人健康的重大疾病，发病率（300人/10万）和死亡率（100人/10万）逐年攀升，且年轻化。冠心病防治策略是早诊早治，防治兼备，预防为主。单中心研究证实，64排螺旋CT（64-MDCT）是安全、有效、相对经济可行的冠心病早期筛查和诊断方法。但国内外尚没有多中心循证医学研究结果。

本课题将利用并着重建立多中心64-MDCT研究基地，建立多中心临床影像学研究的新模式；全面研究冠状动脉粥样硬化病变在人群中的年龄性别分布、CT影像特征、临床前期病变与冠心病危险因素的关联，高危险因素患者（代谢综合征、急性冠脉综合征）的冠状动脉斑块特征、易损斑块危险性，提出早期干预方法和策略，并科学评价其有效性。利用64-MDCT对临床冠心病患者定量诊断和指导制订治疗方案，定期随访评价病变和斑块的演变过程，以及药物干预、介入和外科治疗的近期和中远期疗效。

课题完成后，将会对我国人群冠状动脉粥样硬化病变的分布、斑块组织学特点、危险性，早期诊断和冠心病II级预防、指导治疗和预后评估的MDCT诊断技术，作出系统评价，以期发挥64-MDCT新技术作用，协助临床降低冠心病误漏诊率，降低冠心病事件和致残率、死亡率。

制订64-MDCT临床应用操作指南，积极推广并标准化应用。组建起64-MDCT读片中心、数据统计和分析中心，注册登记系统；建立全国MDCT科研和培训基地。

二、课题的目标与任务

1．项目确定的课题目标与任务需求分析

2.1.1 课题确定的研究目标：

1.      明确临床前期冠状动脉粥样硬化病变64-MDCT表现及其特征，以及与冠心病危险因素的关联。

2.      明确64-MDCT评估高危险因素患者冠心病事件危险度的价值和限度，进行危险性分层的可行性。

3.      明确64-MDCT指导制订冠心病治疗方案的可行性，并对治疗疗效进行评价的可行性和限度。

2.1.2 课题确定的其它目标：

1.      引进和吸收国外多中心研究模式的优点，建立我国医学影像学多中心循证医学研究新模式。

2.      制订64-MDCT临床应用指南，积极推广并标准化应用，以期改善临床冠心病I级和II级预防和诊断流程。

3.      组建起64-MDCT读片中心、数据统计和分析中心，注册登记系统；建立全国MDCT科研和培训基地。

2.1.4 课题的任务需求分析：

1. 冠心病防治策略：在我国，冠心病发病率、事件率和死亡率已分别达到300人、150人和100人每10万人口；人群中高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等患者迅速增加，估计目前潜在冠心病患者>2亿；冠心病防治的当务之急是尽早寻找并采取一种有效手段，检测早期或临床前期病变，并积极干预，防治兼备，预防为主。而MDCT是目前最理想的显示冠状动脉早期病变的无创影像学方法。

2. 研究多排螺旋CT（MDCT）临床应用的意义：作为影像新技术，64-MDCT自2004年应用以来，被单中心用户证实为有效、安全、相对经济的冠心病诊断方法。存在的问题是：（1）单中心研究结果不能被广泛认可；国内外尚没有多中心以循证医学为基础的前瞻性单盲或双盲的研究结果；（2）国内多个单位（目前84家）购买了64-MDCT设备，缺乏冠心病CT诊断经验，诊断知识水平和准确率不高，部分研究结果不真实；急需对64-MDCT进行临床应用培训和诊断价值的研究；（3）国内外尚未开展64-MDCT对临床前期冠状动脉病变特征、危险性、干预效果等等方面的人群研究；（4）国内研究机构多采用回顾性研究，缺乏指导治疗和预后评估的前瞻性研究设计；（5）国内尚未建立面向全国的培训和科研基地，尚无64-MDCT临床应用指南，急需要规范方法，并标准化地推广应用。

因此，设立本课题的目的和目标，就是重点解决上述问题。

3. 本课题实施的意义：本课题期望借助国家科技支撑计划，实现上述研究内容和目标的同时，改善国内医学影像学研究方式和方法的落后状况（与西方发达国家相比），建立循证医学研究模式和基地，统一全国对64-MDCT应用标准，规范化使用，探索其新的应用价值，摸清64-MDCT应用限度，充分发挥大型设备的能力和价值，避免资源浪费，同时又减少诊断的错误。

研究内容完成后，（1）将会初步发现国人亚临床冠状动脉粥样硬化病变随性别、年龄和其它危险因素的分布状况；并探索病变的未来发展趋势和预测冠心病事件的价值；（2）将会惠及更多的临床前期冠心病患者，对早期识别、预警和综合干预引起急性冠脉综合症（ACS）突发的易损斑块，明确其危险因素和检出指标体系，努力降低不成熟（premature）的冠心病突发事件率；（3）提出包括治疗性生活干预方式在内的早期干预措施和策略，从源头有效预防冠心病发生、发展及其心血管事件的突发和再发。综合干预措施包括控制危险因素、改变不良生活习惯和斑块稳定剂等药物。（4）完善和补充冠心病临床诊断流程，强调64-MDCT诊断价值，为排除冠心病、确诊冠心病，以及制订冠心病治疗方案提供依据；（5）以循证医学为基础，采用64-MDCT方法，降低常规冠状动脉造影的阴性率（每例减少花费约8000元）；客观评价支架适应证和搭桥适应证，从而提高冠心病血运重建治疗的效力，减少患者的花费和过渡损伤。

2．课题目标与任务解决的主要技术难点和问题分析

2.1. 多中心单位对健康人群研究（流行病学研究）基础较为薄弱，临床前期患者的入选和排除标准难以准确把握。深刻理解和把握课题招标指南的研究内容后，本课题知难而上，认为冠心病的诊断应该前移，重在提前发现和早期预防干预，而MDCT是目前唯一能够显示冠状动脉早期病变的无创影像学方法。因此研究我国人群冠状动脉斑块分布的流行病学特征是临床工作和研究的基础。本课题申请单位和其它3个参加单位具备了人群研究的先期基础，能够初步完成设计研究任务。制订课题实施操作手册，各中心严格执行入选和排除标准，签署知情同意书。

2.2. 入选患者在不同研究中心接受MDCT检查，同时需要临床血生化指标，参考数据必须严格把关。各参加单位同一设备实行统一的MDCT扫描方案和图像后处理方法，严格控制扫描图像质量（比如严格控制心率），在读片中心由固定有经验医生完成，减少读片者之间的误差。血生化检查采用统一的诊断参数和指标，少数有能力的单位开展非常规冠心病生化预测指标（bio-marker）的检测。

2.3. 部分入选患者的每年随访问题：对临床前期病变患者实行每年临床事件访、心电图、血生化和MDCT随访检查，建立随访电子病例并网络化管理，需要每个参加单位专人负责，计算机入录随访指标等。前瞻随机研究，研究难度较大，既要符合临床指南常规、兼顾伦理原则，又需要组织大规模、多中心临床试验，影响因素多，故面临着在设计科学合理性、方案可行性、质控操作规范化以及方法技术的先进性和可靠性等方面的一系列难点问题。部分入选阳性患者临床药物干预需要随机分组，样本量、强化和一般干预方案需要心内科医生指导和配合完成。

2.4. 64-MDCT血管造影结果需要与常规冠状动脉造影（CCA）和血管内超声（IVUS）对照，所有参加单位均有64-MDCT设备和血管造影机，均能完成64-MDCT与CCA结果的对照研究，保证CCA质量，并由读片中心统一作出诊断。只有少数参加单位（6家）具有IVUS临床应用能力，操作需要统一，资料需要统一分析。

2.5. 对血运重建（revascularization）后疗效评估需要有再狭窄诊断“金标准”CCA的证实，MDCT结果与CCA对照，研究病例数因患者不愿接受CCA而入选困难。研究中心通过免费检查等手段，可以获得更多的病例数。

2.6. 本课题一项主要任务是研究高危险因素患者（代谢综合征和急性冠脉综合征）冠状动脉斑块的危险性，因此需要临床急诊科和冠心病内科医生的大力支持和配合。急诊患者检查有一定风险。MDCT对冠脉斑块的组织成份（如脂质、纤维和钙化）只能做初步分析，尤其对纤维帽和脂质核的分辨有一定限度。斑块破裂影响因素错综复杂，包括凝血机制、炎性机制、免疫机制等，此点本课题预期效果不确定。

2.7. 本课题研究经费有限，参加单位相对多，经费只能满足少数患者检查的材料费。因此，需要各中心励精图治，从患者群中入选适宜病人，做最大的努力多入选病人。让年轻科研人员多多参与，需要培养一批热衷科研、乐于付出的年轻骨干。课题参加单位多方筹措资金，努力完成既定任务，并严格考核。

2.8. 本课题需要建立长效机制：目前已经选择了全国有代表性的研究型医院参加，形成协作网络体系和平台；更需要建立统一注册管理电子网络系统，并实时监测项目进展和质控情况；建立长期管理和维护好统一注册系统和研究的数据库，不断分析和总结最新研究结果。因此需要大量的人力、物力及财力支持，并持续实施；还需要多家医院间具体协调和合作；需要医护、流行病影像学调查、统计、网络等各方面专业人员的协调合作。

三、现有工作基础与优势

64排螺旋CT（64-MDCT，目前最先进）于2004年在国际上开始应用，是目前最新的冠状动脉斑块和狭窄诊断的无创影像方法。国外报道其诊断冠心病敏感性最高达99％，特异性达95％，阳性预测值76％，阴性预测值99％（Mollet NR, etal.Circulation2005;112:2318~2323），说明MDCT能够准确诊断冠心病，并且能够准确排除冠心病（阴性预测值高）。研究报道MDCT能够敏感地发现冠状动脉斑块并准确定量大小（敏感性73％，特异性97％；Cohen’s Kappa Coefficient ＝0.75；Leber AW, etal. J Am Coll Cardiol 2005;46:147-154）；MDCT还能够判定斑块的大体病理成份，从而评估其危险性（Alexander W.. J Am Coll Cardiol 2006;47:672–677）和干预疗效（Kawasaki M, etal. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1946~1953）。

冠状动脉造影（CAG）目前仍然是诊断冠心病（一支以上冠状动脉管腔狭窄≥50％）的“金标准”，而血管内超声（IVUS）是诊断斑块及其成份的影像学“金标准”。目前，本项目的前期工作已经开展了MDCT冠状动脉斑块的筛查和冠心病诊断工作，并且分别与CAG（完成150例）和IVUS（完成50例）的对照研究工作。预期在本项目实施后，能够完成3000例高危险人群（包括急性冠脉综合征）患者的影像学对照和临床干预研究。

牵头单位和主要参加单位一般情况：