张帆 主治医师 博士后

中国人民解放军总医院海南分院 放射诊断科

　　《门诊》：冠脉CT与其他影像学检查方法相比有什么优势？比如我们知道OCT能非常清晰地显示血管内膜，有人称之为显微镜下的显像。那么为什么会选择冠脉CT来评估支架术后的效果？

　　张帆医师：实际上不同的影像学检查它们有各自的适应证，有各自的优点和局限性。刚才提到OCT，OCT确实是能更细微的去检查冠脉内的斑块还有狭窄的情况，甚至可以判断斑块的性质、未来破裂的风险以及内膜的情况，但是这个检查非常昂贵，要上万元，对患者来说经济负担较大。另外，在国内开展OCT的医院也不是很多，而且它需要阻断血流有相当的风险，再一个就是它在血管内观测的范围也很短，这就是它的局限性。

　　而对于CT来说，现在在国内的装机量非常大，尤其是近年来随着国家经济水平的不断提高，能够购买高端型号CT设备的医院越来越多。据我了解，在广东还有长三角地区一些条件较好的县级医院，甚至乡镇医院都配有非常高级的CT。因此冠脉CT具有很好的硬件基础，它的普及率很广。有一个调查显示，我国每年有780万人次的患者接受这项检查，可见广大民众对CT的认可度也是很高的。另外，冠脉CT的发展进入64排阶段之后，现在的硬件水平对于解决临床冠状动脉的粥样硬化的形态学检查已经能够达标了，它的阳性预测值和阴性预测值都非常高。所以鉴于以上各个因素，用冠脉CT做冠状动脉的检查，目前看来有很高的推广价值。但是对于CT检查来说，它对支架植入前后的判断还存在一定局限性。

　　《门诊》：它对血管走向、粗细和支架的材料上有什么要求吗？也就是说它在什么样的血管上，什么样材料的支架上的成像更有优势？

　　张帆医师：我们科里有一位博士专门就这一课题做了相关研究，得出结论认为支架的直径小于3mm，对于支架内的再狭窄评价就没有信心了，因为它的空间分辨率还不够，未来的发展趋势就是空间分辨率要更高一些。第二、虽然现在扫描的速度已经很快，但是心脏是个不停跳动的器官，比如有些心律不齐的病人，心跳一会儿快一会儿慢，甚至会非常快，CT捕捉不到瞬时即刻的图像，就像我们用相机拍运动物体，如果相机快门不够快的话，出来的图像就是模糊的。对于这些患者而言，如果图像是模糊的，医师就判断不清楚支架的情况，无法做出明确的诊断。第三、对于支架本身，各个厂家不同品牌产品所使用的材料都不一样，主要还是以金属为主，但是金属在CT扫描下会产生硬化的伪影，这个硬化伪影本身会对诊断本身带来很大的干扰，给医师的判断造成很大的影响。另外放支架的管壁可能会有钙化斑块，而钙化斑块本身也会产生伪影。这就是冠脉CT检查对于评价支架术后效果的一些局限性，也是未来需要克服的难点。

　　《门诊》：金属丝的“晕状伪影”导致管腔被遮盖，从而无法评估。这种情况如何解决？目前有没有针对伪影干扰的研究？

　　张帆医师：一般这种情况下，就不得不让患者重新做造影去评价再狭窄的情况了。针对这个问题的研究正在进行中。具体有很多重建和扫描的方法，都在向这个方向努力。因为有很多国际上知名厂家跟我们医院合作，所以我们会了解到实验室里的一些进展，但是目前的研究还没有市场化，所以不便透露。

　　《门诊》：目前冠状动脉CTA虽然在排除冠心病（存在≥50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值＞95%），但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变，您能谈谈是什么干扰了狭窄率的诊断精确度？这种情况下怎么提高诊断精度？

　　张帆医师：应该说不管是支架金属伪影或者钙化本身，它们都统一叫做硬化伪影。简单说它的原理就是X射线本身是像七色光一样，分能量级的。金属或者钙化就把高能级能量吸收掉了，使射线硬化，从而产生相应的硬化伪影，使得金属遮挡或钙化累及的这个区域我们没有办法准确诊断。很多医生都竭力想通过自己长期的临床经验，或者和造影做对照去判断钙化斑块的狭窄程度，但实际上这种做法就有点盲人摸象的感觉。有观点认为，如果是环周钙化的话，引起狭窄的概率会大一些，如果钙化没有超过二分之一的直径，即使它长得很大也不一定会引起管腔的狭窄。但是这都是一些初步的结论，临床应用上的可行性大打折扣。

　　个人认为，未来发展方向是能谱成像，把X射线分成几个能量级，用不同的能量级来用于规避金属或者钙化的伪影。这个我们也正在做研究，中国在这块已经发展得非常好，因为我国的市场很大，国外的企业也不得不重视我们，根据我们的工作流程去改变它们的设计和研发。

　　《门诊》：过去有说法是一次冠脉CT等于600张胸片，冠脉CT的放射剂量如此之大，我们在临床上如何减少病人受到的的辐射危害？目前在控制辐射剂量上冠脉CT有没有什么技术进展？

　　张帆医师：这个说法已经过时了，低剂量CT检查这块现在很受业内重视。现有很多针对低剂量扫描的新方法出现，比如迭代重建技术。胸片辐射大概是0.3毫西弗，现在有的CT技术可以把一次冠脉扫描的辐射剂量降到零点几个毫西弗，有的CT辐射甚至已经到了亚胸片的水平。当然，关于如何降低辐射危害，我们还有很长的路要走，希望做得更绿色、环保、安全。关于低剂量策略我在今年8月份的《中国医学影像技术》上发表了《解读心血管CT学会“心血管CT辐射剂量与剂量优化策略指南”》，大家可以详细了解一下。

　　《门诊》：临床上我们应该怎么适当地选择冠脉造影和冠脉CT？

　　张帆医师：这要看目的是什么。冠脉造影既可诊断又可治疗，而CT只能用于检查。造影是有创性技术，很多人不愿意做冠脉造影，因为检查前要麻醉、备皮、然后插根管子到动脉中，动脉压力较大，术毕止血也需要很长时间。曾经有报道称，在美国有三分之二做过冠脉造影的受试者没有做进一步治疗，这部分病人完全可以用CT检查确定斑块负荷情况，辅以合理的药物治疗和生活方式调整，从而实现治疗目的。所以临床上对疑似病例的检查顺序是先做冠脉CTA，再酌情行CAG。

　　《门诊》：冠脉CT近年来开始应用于动脉粥样硬化斑块的动态演变过程的研究，由于冠脉CT可以重复多次进行，因此特别适用于斑块的随访，在研究斑块的消长上是一个非常好的方法。对此您是怎么看的？

张帆医师：我不建议重复用CT去随访。斑块的动态演变这本身是非常慢的一个过程，可能要五年到十年。我们自己的结论认为，要合理运用这项技术，能不做尽量就不做。毕竟辐射对于患者是有伤害的，患者自己可能不一定感受得到，但是本着医生的职业操守，我认为不能为了自己的科研去伤害别人的生命健康。